Oct 17

A cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior

O que acontece ao ligamento cruzado anterior lesado ?

O ligamento cruzado anterior (LCA), quando lesado parcial ou totalmente, possui potencial de cicatrização pobre. Suas fibras colágenas, uma vez alongadas, tornam-se insuficientes e o ligamento, muitas vezes torna-se horizontalizado (caído) dentro da articulação.

Tentativas de se suturar boca-a-boca, restituindo tamanho e elasticidade, no início do século passado tiveram resultados insatisfatórios. Isso, junto aos maus resultados de pacientes jovens, ligados ao esporte, tratados sem cirurgia, levou pesquisadores a pensarem na substituição do ligamento insuficiente por um enxerto, ou neo-ligamento que pudesse ser posto em locais anatômicos, ou muito próximos dos mesmos e que, após a cicatrização, tivesse função semelhante ao LCA em níveis pré-lesionais, fazendo com que o indivíduo voltasse a ter um joelho estável.A cirurgia destinada à manutenção da estabilidade do LCA é, portanto uma cirurgia de substituição do ligamento lesado, uma recosntrução ligamentar.


Por que se indica a reconstrução do ligamento cruzado anterior ?


Conforme descrito no tópico anterior, estudos demonstram que a taxa de maus resultados de "joelhos LCA-deficientes" tratados de maneira não-cirúrgica é muito alta e inaceitável para pessoas que praticam esportes, principalmente, os que envolvem giro, drible e desaceleração. Um candidato "ideal" à realização da cirurgia é um indivíduo jovem, ativo e ligado à pratica esportiva. Obviamente, assim como em outras áreas da medicina, o bom senso deve prevalecer. Pacientes em faixass etária mais elevadas, ligados ao esporte que não desejam abandonar ou substituir suas atividades também são ótimos candidatos à cirurgia, assim como pessoas que sentem o falseio para suas atividades da vida diária.

Indíviduos ligados a atividades físicas beneficiam-se com a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior.


A história da cirurgia da reconstrução do LCA

As primeiras cirurgias feitas na tentativa de se estabilizar o joelho LCA-deficiente eram feitas por fora da articulação e não tiveram resultados satisfatórios, o que levou ao estudo e o melhor conhecimento da anatomia do joelho, surgindo então as técnicas de reconstrução intra-articulares, cujos pioneiros, foram pesquisadores franceses da cidade de Lyon. A chave para o sucesso foi a determinação que o neo-ligamento permaneça isométrico durante a sua função, sendo esta isometria definida como aquela em que a distância entre os pontos de inserção tibial e femoral não muda mais que 1,5 a 2mm durante a flexão de zero a noventa graus. Em outras palavras: durante a flexão e extensão do joelho, o neo-ligamento alonga-se e retrai-se o mínimo possível, permitindo-se assim toda a amplitude de movimento pré-existe de uma maneira estável.
Os primeiros resultados da reconstrução intra-artcular foram animadores e a técnica veio se aprimorando e tem sido alvo de inúmeros estudos na atualidade, tanto na melhor forma de se obter a isometria, quanto na seleção de um enxerto que cause o mínimo de agressão no indivíduo e que possa fazer o melhor papel possível do ligamento cruzado anterior pré-existente.


Seleção do enxerto


Uma vez indicada a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior, o cirurgião de joelho vai optar pela melhor escolha do enxerto a ser usada.Sua escolha envolve fatores como suas propriedades biomecânicas, resposta à cicatrização, morbidade da área doadora, resistência de sua fixação inicial e incorporação biológica. Fatores como o grau de deslocamento instabilidade, lesões ligamentares associadas e prática esportiva com saltos ou agachamento devem ser levados em conta, porém, é a experiência do cirurgião o fator decisivo e de maior segurança ao paciente.
Na década de 80, utilizou-se material sintético tipo Dacron,Teflon e popipropileno. Os resultados a longo prazo mostraram alta taxa de complicações devido a falha do material e reações inflamatórias. Atualmente, os enxertos mais usados e mais bem sucedidos são os biológicos. Os enxertos de doadores cadáver são muito utilizados nos Estados Unidos da América.
No Brasil e em outros países do mundo, as fontes mais comuns para a obtenção dos enxertos retirados do próprio paciente, sendo os mais utilizados os tendões semitendíneo, e grácil dobrados e o tendão patelar com fragmentos ósseos.


Enxerto do Tendão patelar

O enxerto osso-tendão patelar-osso retirado com aproximadamente 8 a 11 milimetros de largura e fragmentos ósseos da tíbia e patela tem sido muito popular por suas propriedades biomecânicas muito semelhantes ao ligamento cruzado anterior e, pó este motivo, muitos autores o indicam como substituto ao ligamento pré-existente em atletas de alto rendimento, que necessitam de total estabilidade para a prática esportiva. As desvantagens incluem a morbidade do sitio doador e problemas específicos relacionados ao tendão patelar, como fraqueza do músculo quadríceps, dor patelar, tendinite e fratura da patela.


Enxerto dos isquiotibiais

O uso dos chamados "tendões flexores", ou "isquiotibiais" tem se tornando cada vez mais popular entre cirurgiões de joelho. Nesta técnica, colhemos o tendões grácil e semitendíneo, que são facilmente palpados na região interna e ligeiramente atrás do joelho. Quando preparados e dobrados, produzem uma estrutura cilíndrica com maior volume de tecido, maior resistência ao ligamento cruzado anterior pré-existente, porém com maior elasticidade, quanto comparado ao enxerto descrito anteriormente, podendo causar algum grau de frouxidão pós-operatória, que clinicamente não é significante, ou seja, raramente leva a queixa de falseio pelo paciente.


Vias de acesso e confecção dos túneis

Para que o enxerto seja colocado de maneira correta, são necessários túneis ósseos, realizados tanto na tíbia, quanto no fêmur. Isso pode ser feito, tanto através de uma incisão anterior do joelho, que chamamos de "via aberta", quanto através da artrocopia, que chamamos de "via artroscópica". Esta última tem a vantagem sobre a primeira por agredir menos a articulação e, portanto, levar a um pós operatório menos doloroso e reabilitação mais rápida. A artroscopia é realizada infundindo-se soro fisiológico e inflando-se a cápsula que envolve o joelho, permitindo-se visualizar em um vídeo, estruturas intra-articulares e manipula-las através de pinças desenhadas especialmente para isso. O acesso destas pinças para dentro articulação são os "furinhos" por fora do joelho, que denominamos portais. Outras lesões como rupturas de meniscos, fraturas e lesão cartilaginosas podem e são tratadas no durante a artroscopia.

Através da artroscopia é possível visualizar e tratar lesões dentro da articulação. Em um dos portais, insere-se uma óptica acoplada a uma câmera e , no outro realiza-se a manipulação de estruturas intra-articulares.Na foto da direita, observa-se o "gancho" tocando e testando a integridade da cartilagem que recobre o fêmur.

 


Fixação do enxerto

Para que haja cicatrização do enxerto nos túneis confeccionados, o enxerto necessita ser fixado de uma maneira mais rígida possível. Estudos demonstram que o afrouxamento e perda do enxerto têm, entre outras causas, uma fixação insuficiente. Para haja fixação forte o suficiente, utilizamos uma ampla variedade de dispositivos, popularmente conhecidos como "pinos", dentre os quais os parafusos metálicos e absorvíveis, amplamente utilizados.A técnica optada pela fixação, assim como a escolha do enxerto, dependerá principalmente da experiência do cirurgião.

Após a confecção dos túneis, o enxerto é fixado de maneira mais estável possível ao osso.

O que ocorre com o enxerto no período pós-operatório?

Uma vez fixado de maneira estável, o enxerto cicatrizará dentro dos túneis ósseos criados, passando por um período de revascularização e repopulação celular, que chamamos de "ligamentização". Durante este período, o paciente estará em processo de reabilitação, no intuito de se ganhar massa muscular, arco de movimento semelhante a níveis pré-lesionais e, posteriormente, equilíbrio e explosão muscular. Durante todo este processo, o enxerto estará em processo de cicatrização e a articulação deverá ser protegida a esforços repetitivos e novos torques rotacionais, sob supervisão de um fisioterapeuta experiente.




Dr. Adriano Leonardi

CRM/SP 99660
Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Santa Casa de São Paulo.
Médico ortopedista especialista em cirurgia do joelho, traumatologia do esporte e wilderness medicine.