Oct 19

Frostbite - Lesões pelo Frio

ASPECTOS CLÍNICOS

A geladura é uma lesão localizada que oocorre devido a ação direta do frio, por exposição de pequena ou grande duração a uma temperatura abaixo de 0ºC. Elas são habitualmente classificadas em três (ou quatro ) etágios de gravidade de acordo com o aspecto clínico e a evolução.

O primeiro grau é caracterizado por uma palidez ou uma cianose transitória seguido de um eritema no momento do reaquecimento, uma diminuição da sensibilidade e uma cura em alguns dias. O segundo grau superficial é marcado pelo aparecimento de flictenas claras nas primeiras 12h; a evolução resta a mesma,os problemas sensitivos podem persistir por mais tempo. O segundo grau profundo é caracterizado por um anestesia completa, flictenas séro-hemáticas e um edema importante em montante. Quando estas geladuras fundas evoluem para a necrose e posterior amputação, falamos que esta é de terceiro grau.

Vários fatores favorecem o aparecimento de lesões pelo frio (geladuras): a temperatura exterior, o vento que aumenta a perda convectiva, a umidade (condução),a dificuldade de circulação (roupa e calçados apertados, fraturas instáveis), o estado de hidratação da vítima, a hipóxia, a poliglobulia de altitude e a qualidade do equipamento. Finalmente, os fatores de risco são classicamente as acrosindromes, mas podemos incluir igualmente os de ordem conectiva, o tabagismo e especialmente geladuras prévias.

O diagnóstico clínico é evidente, geralmente é o paciente que o faz, muito rapidamente para os dedosdas mãos, mas tardiamente para os dos pés.

Recebemos, em Chamonix, aproximadamente 70 casos por ano. Em três quartos dos casos , trata-se de geladura superficial. Para as geladuras profundas, toda açnao terapêutica tem como objetivo evitar que elas não resultam em amputações (8% dos casos). Em nossa série, as geladuras de pés representam 57% dos casos (com preferencia pelo grande artelho) e 46% dos pacientes apresentam geladuras de mãos (com respeito habitual do polegar). Finalmente as geladuras de face, que não são raras(17%), em particular o nariz nem as orelhas.

 


FISIOPATOLOGIA

Fase primária: resfriamento e ação do gelo

O organismo de submetido ao frio reage com vasoconstricção periférica. Este vasoconstricção induz uma diminuição no gradiente de perfusão capilar e aparecimento de fenômenos locais de estagnação, de hiperviscosidade, de hipóxia e de acidose. A formação de cristais de gelo provoca aí um aumento da osmolaridade, o que leva a uma desidratação intracelular por difusão passiva de água através da membrana. A causa da morte celular varia em função da velocidade de instalação das lesões. Freqüentemente após a agressão mecânica dos cristais extracelulares, a causa podem ser igualmente intracelilar devido ao aumento da desidratação.

Fase secundária: reaquecimento e necrose progressiva

Durante o período de reaquecimento, a vasoconstricção arterial dá lugar a uma hiperemia reacional que facilita a passagem de líquidos em direção ao interstício, o que provoca um aumento na viscosidade sanguínea seguido de uma diminuição da velocidade do fluxo sanguineo da microcirculação. A descamação de células endoteliais e a alteração da membrana basal geram uma ativação e adesão de leucócitos. A ativação da via do ácido araquidônico nas plaquetas induz a liberação de tromboxane. Esta sandrome de isquemi-reperfusão resulta em poucas horas numa parada completa da microcirculação.

A fase tardia: lesão final

Esta é a fase rica em manifestações clínicas devidas a necrose vascular progressiva (edema, flictenas e necrose), começa 48 horas após o reaquecimento. As lesões são então irreverssíveis e se o tratamento não é iniciado até este momento, os resultados são decepcionantes.


PROGNOSTICO

O prognóstico precoce é difícil de ser estabelecido clinicamente. três a quatro dias são necessários habitualmente para sabermos ser trata-se de uma gelura superficial ou profunda, e neste caso é necessário aguardar pacientemente o aparecimento da µarca de transição entre tecido sadio e necrosado, além se esperar 30 dias a mais para situar o nível de amputação. Esta espera do veredito é intolerável para o paciente; felizmente a sintigrafia óssea e o Tecnecio99 permitem encurtar esta demora. O exame não deve ser precoce pois ele pode falsamente tranquilizar o paciente antes que as lesões necróticas (como já dizemos progressivas) ainda não tiveram tempo de se instalar. Em todos os casos de nossa série de 80 casos, onde a sintigrafia mostrou uma fixação normal, não foi necessária a amputação no tempo tardio, o que poderia ter nos levado a uma amputação precoce desnecessária. Ao contrário, nos casos ardios onde houve hipofixação franca, o paciente precisou ser amputado.


ABORDAGEM TERAPEUTICA

A terapêutica está ligada a fisiopatologia: é necessário reaquecer, lutar contra o vasoespasmo, a hiperviscosidade, a trombose e previnir a inflamação e infecção. O tratamento mais simple e mais eficaz é o reaquecimento imediato por imersão em água aquecida a 38°C com adição de antisséptico leve. Este tratamento deve ser capaz de ser efetuado em refúgio. o edema que se instala posteriormente impede a vitima de se calçar novamente e o regelo deve ser evitado a todo custo.

Para as geladuras de primeiro grau e de segundo grau superficial, nós associamos a aspirine (250 mg/dia), o buflomédil (Fonzylane®, LAFON) cuja posologia aumenta de acordo com a seriedade (a 800 mg/dia) e um aniinflamatório.

Para os casos mais graves, utilizamos o iloprost (Ilomédine® SCHERING) (a 50 µg/dia ) durante 5 a 7 dias, e às vezes o rTPA ( 30 a 50 mg) na admissão. A substituiçnao é feita por heparina de peso molecular baixo. A aspirina sempre é indicada. Uma boa volemia é essencial, assim como o respeito as regras de assepsia. As áreas que apresentam geladura são vigiadas durante todo o período que apresentam edema (uma semana). Os banhos são repetidos duas vezes ao dia. A limpeza da ferida favorece um debridamento delicado. Tão logo o edema desaparece, o paciente deve fazer exercícios ativos para evitar retrações tendíneas. Não mexemos nas flictenas, apenas se elas forem constrictivas ou em caso de infecçnao.

Uma primeira sintigrafia é efetuada dentro das 48 horas seguida eventualmente de uma segunda 5 a 7 dias mais tarde para avaliar a eficácia do tratamento.

Após a primeira semana vem o tempo cirúrgico, com a excisãodas flictenas e necroe superficial. Um bom estado de nutricional e psicológico devem ser mantidos.

O tempo das amputações é muito tardio, a fim de dar tempo a instalaçnao da necrose seca e se respeitar ao máximo o local de amputação natural que o organismo oferece.


SEQUELAS

Nós constatamos regularmente distúrbios de ordem sensitiva que podem persistir por longos périodos (dores, hipo ou hiperestesia), uma hiperhidrose, um anquilose de dedos em flexão, distúrbios tróficos da pele e fâneros. A longo termo (vários anos), aparecem osteoporose e artrose precoce por cartilage atingida. Nos pacientes amputados, a cirurgia reparadora e reconstrutiva permitem uma boa recuperação funcional.


CONCLUSÃO

Previnir é essencial. O reaquecimento por banho de água aquecida é uma urgência terapêutica. Em seguida é feita interevenção com os inibidores da cascata do ácido araquidônico, o vasodilatadores da microcirculação e antitrombóticos. A evolução sempre é longa, as amputações são raras, mas as sequelas funcionais e tróficas podem ser invalidantes.


Dr. Adriano Leonardi
CRM/SP 99660
Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Santa Casa de São Paulo.
Médico ortopedista especialista em cirurgia do joelho, traumatologia do esporte e wilderness medicine.

 

Referências bibliográficas:

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